Hoje começo a difícil missão de escrever um blog. Ter um blog para divulgação do próprio trabalho é uma tarefa árdua, pois discutir casos clínicos e fornecer informação para a população em geral requer uma linguagem que seja acessível a todos, sem perder a qualidade teórica. Pensei demasiadamente, por meses, qual seria o primeiro assunto deste blog. Pensei em inúmeras psicopatologias, psicanálise e cultura e situações cotidianas que promovessem uma reflexão psicanalítica. Não consegui. Inúmeros assuntos invadiram minha mente, mas ao escrever, nada ficava do jeito que eu imaginava.
Então, parei de procurar um bom assunto e passei a olhar ao meu redor. Situações cotidianas, pensamentos acerca de casos clínicos e quadros psicopatológicos de pessoas conhecidas. Notei que estava muito interessada pelo assunto borderline. Tema rico na psicanálise, mas tão cheio de dúvidas e controvérsias. Freud e Lacan são teóricos riquíssimos, mas não escreveram diretamente sobre o transtorno de personalidade borderline. Seria psicose? Seria histeria (campo das neuroses)? Definitivamente, trata-se de um diagnóstico limítrofe.
O termo borderline foi utilizado pela primeira vez em 1945, por A. Stern, definindo a estrutura borderline como neurose. No entanto, em 1949, Eisenstein criou polêmica ao configurar o borderline como um diagnóstico que não poderia ser incluído nas neuroses e nem nas psicoses. Sem dúvida, trata-se de um transtorno de personalidade, que evidencia um indivíduo limítrofe.
O intuito deste blog não é prender-se à psiquiatria, mas ao estudar o tema mais profundamente, notei que o DSM-IV descreve o borderline como uma “perturbação do estado limite da personalidade”. Trata-se de um padrão global de instabilidade no relacionamento interpessoal, auto-imagem e afetos, impulsividade marcada, tendo início na idade adulta.
Alguns sintomas podem evidenciar uma neurose, porém outros sintomas já configuram um quadro de psicose:
- esforço e empenho para evitar situações de abandono real ou imaginário. São pessoas que demandam do outro, procuram demasiadamente estar com alguém, não suportam a solidão.
- as relações interpessoais do borderline são intensas e instáveis, geralmente os sentimentos oscilam entre idealização e desvalorização das pessoas.
- há perturbação da identidade, ou seja, uma instabilidade persistente da auto-imagem ou do sentimento em relação a si.
- o comportamento impulsivo é freqüente: excesso de sexo, compulsão por compras, abuso de álcool, drogas, etc. Nota-se que esses comportamentos impulsivos podem colocar o indivíduo em situações de vulnerabilidade e risco constante.
- idéias, comportamentos ou ameaças suicidas, comportamento automutilante. Nota-se que esses comportamentos, muitas vezes, refletem “uma oferta” ao outro, onde o indivíduo faz as ameaças na expectativa de obter a atenção e o cuidado do outro.
- instabilidade afetiva (momentos de intenso ódio/amor, bom humor/raiva e agressividade).
- sentimento crônico de vazio.
- episódios de raiva intensa ou dificuldade de se controlar.
- ideação paranóide transitória reativa ao stress ou sintomas dissociativos graves.
De acordo com a minha opinião como psicanalista, é impossível não comprar o atual borderline do séc. XXI com as histéricas de Freud do final do séc. XIX. E confesso que já me deixei enganar em relação a um diagnóstico recentemente. No entanto, as histéricas tratadas por Freud refletiam claramente os sintomas físicos da histeria (paralisias, cegueira, etc.) e o borderline refletem maiores danos quanto à funcionalidade do eu.
Você conhece um borderline? Já se relacionou ou teve contato com alguém que tivesse tais características? O indivíduo borderline seria um produto do meio social moderno no qual vivemos? Vivemos numa sociedade democrática, porém extremamente individualista, onde a intolerância predomina e evidencia o narcisismo das pequenas diferenças. Além disso, o ser humano atual não consegue lidar com o abandono, solidão e com a condição da falta. A psicanálise se apóia na idéia de que somos incompletos e que viveremos o abandono constantemente durante nossas vidas, mas há uma tendência atual á negação do abandono, a busca pela completude e ao gozo absoluto. Assim, o borderline procura, na sociedade moderna e individualista, um apoio, um acolhimento que está cada vez mais difícil de ser encontrado. A necessidade de apoio proveniente do outro é constante e se traduz em comportamentos obsessivos, agressivos e invasivos. O resultado não poderia ser mais devastador: o borderline afasta o outro e sofre cada vez mais com sentimento de vazio e desamparo.
Andre Green (1986) comenta que esses pacientes expressam uma intensa angústia de separação: não suportam frustrações, términos, e isso reflete um luto interminável ou não elaborado. Esse autor insere também a angústia de intrusão, e fala dos limites entre o ego e o objeto, no qual não basta para o borderline que o objeto esteja presente, mesmo com a presença do objeto há angústia de separação. Não é possível separar a angústia de separação da angústia de castração, nem a angústia de intrusão da angústia de penetração. A angústia de perda é entendida como perda de uma parte ou perda do todo, e a angústia de intrusão, de ameaça para a identidade, seja de uma parte, seja do todo.
Sem dúvida, o borderline reflete uma intensa fragilidade do ego. O quadro reflete auto-percepções contraditórias, comportamentos empobrecidos e infantis. Na relação terapêutica o sentimento de vazio crônico transparece na incapacidade de mostrar-se, de falar sobre o próprio eu e impossibilidade de relatar relações interpessoais significativas. Os mecanismos de defesa desses pacientes refletem uma estrutura bem primitiva:
- Idealização primitiva: o borderline geralmente exagera ao ver os objetos externos como bons, excluindo falhas e não tolerando imperfeições. Por outro lado, esses indivíduos (quando frustrados) desvalorizam o outro, podendo chegar a ter uma percepção persecutória em relação ao outro.
- Identificação projetiva: é o ato de visualizar semelhanças e começar a projetar-se no outro. Pode também haver a necessidade de controlar o outro.
- Denegação: o borderline tem consciência de que seus pensamentos, sentimentos, emoções e percepções são opostos ao que ele expressa, mas isso não influencia seu estado psíquico atual. É normal o indivíduo declarar-se completo, feliz e realizado e, no entanto, ter consciência do vazio que lhe constitui.
- Onipotência e desvalorização: reflete-se por um ego inflado, mas isso se relaciona com a percepção que possuem do outro, incluindo a projeção de aspectos desvalorizados no próprio self.
O prognóstico de um paciente borderline é algo que deve ser analisado com cuidado. Não é possível falar de um progresso sem contar com outros aspectos da personalidade do sujeito. A condição de uma “fraqueza” do ego pode estar acompanhada de outros fatores, o superego comumente reflete um sistema de valores imaturos, características anti-sociais e exigências morais contraditórias.
Kernberg (apud Gabbard, 1998), relata que o paciente borderline conseguiu atravessar a fase simbiótica do Complexo de Édipo, ou seja, o eu e objeto foram diferenciados, porém, ocorre uma fixação na fase de separação-individuação. Ainda de acordo com Kernberg, o paciente borderline revive constantemente uma crise infantil, evidenciando o medo de ser abandonado, não tolerando e sofrendo demasiadamente com a solidão.
Com um narcisismo mal estabelecido e frágil, a análise torna-se um processo de grande importância e ajuda para esses pacientes. A organização limítrofe reflete um ego ainda não estruturado, que conseqüentemente, não resiste às frustrações. O funcionamento psíquico desses indivíduos conta, também, com traços paranóicos para afastar pessoas que podem frustrá-los. A depressão reflete a constante angústia de perda do objeto.
Minhas constantes dúvidas ao relacionar a personalidade borderline à histeria ocorrem devido ao fato de que o borderline manifesta extrema necessidade de afeto e são sedutores. Trata-se de um jogo envolvente, pois como possuem dificuldades para se envolverem profundamente com outras pessoas, os borderlines tornam-se disponíveis e adaptativos a qualquer momento. São sujeitos que buscam fazer o bem para conservar a presença do objeto, e o fracasso não lhes gera culpa e sim vergonha por se projetarem nos outros. São pacientes que exigem relacionamentos que sobrecarregam ou isolam os demais. Por medo da solidão, costumam a revelar intenções suicidas. A insegurança é uma constante, e as relações interpessoais são intensas e instáveis.
Acredito que a utilização de medicamentos é extremamente eficaz quando associada ao processo analítico. Normalmente são utilizados antidepressivos e baixas doses de antipsicóticos. Porém, não é adequado enquadrar pacientes em sintomas e medicá-los, é necessário compreender o funcionamento psicodinâmico de cada sujeito, levando em consideração a singularidade de cada um.
A relação analítica procura, num primeiro momento, acolher esse paciente, propiciando um setting adequado para que ele possa resgatar sua auto-estima, trabalhar o desenvolvimento do ego e construir um simbolismo (que lhe falta). Acredito que os ganhos podem surgir com um trabalho que procure construir uma subjetividade mais estruturada e forte. O objetivo é que esse paciente torne-se “sujeito dele mesmo”, com um ego forte, que consiga controlar sua impulsividade e consiga tolerar possíveis frustrações e também a solidão.
Para encerrar esse primeiro post, eu não poderia ser injusta com meu autor preferido, grande mestre e pensador. Freud nunca falou diretamente sobre o paciente borderline, mas reconheceu que poderiam existir outras formas de organização psíquica. E admitir essas inúmeras possibilidades de organização, me faz refletir sobre a beleza da mente humana, que nos faz pensar e ir de encontro ao inesperado. Freud (1932) declara: “Ao pensar nessa divisão da personalidade em um ego, um superego e um id, naturalmente, os senhores não terão imaginado fronteiras nítidas como as fronteiras artificiais delineadas na geografia política. Não podemos fazer justiça às características da mente por esquemas lineares como as de um desenho ou de uma pintura primitiva, mas de preferência por meio de áreas coloridas fundindo-se umas com as outras, segundo as apresentam artistas modernos. Depois de termos feito a separação, devemos permitir que novamente se misture, conjuntamente, o que havíamos separado. É altamente provável que o desenvolvimento dessas divisões esteja sujeito a grandes variações em diferentes indivíduos; é possível que, no decurso do funcionamento real, elas possam mudar e passar por uma fase temporária de involução (p.83)”.
Então, parei de procurar um bom assunto e passei a olhar ao meu redor. Situações cotidianas, pensamentos acerca de casos clínicos e quadros psicopatológicos de pessoas conhecidas. Notei que estava muito interessada pelo assunto borderline. Tema rico na psicanálise, mas tão cheio de dúvidas e controvérsias. Freud e Lacan são teóricos riquíssimos, mas não escreveram diretamente sobre o transtorno de personalidade borderline. Seria psicose? Seria histeria (campo das neuroses)? Definitivamente, trata-se de um diagnóstico limítrofe.
O termo borderline foi utilizado pela primeira vez em 1945, por A. Stern, definindo a estrutura borderline como neurose. No entanto, em 1949, Eisenstein criou polêmica ao configurar o borderline como um diagnóstico que não poderia ser incluído nas neuroses e nem nas psicoses. Sem dúvida, trata-se de um transtorno de personalidade, que evidencia um indivíduo limítrofe.
O intuito deste blog não é prender-se à psiquiatria, mas ao estudar o tema mais profundamente, notei que o DSM-IV descreve o borderline como uma “perturbação do estado limite da personalidade”. Trata-se de um padrão global de instabilidade no relacionamento interpessoal, auto-imagem e afetos, impulsividade marcada, tendo início na idade adulta.
Alguns sintomas podem evidenciar uma neurose, porém outros sintomas já configuram um quadro de psicose:
- esforço e empenho para evitar situações de abandono real ou imaginário. São pessoas que demandam do outro, procuram demasiadamente estar com alguém, não suportam a solidão.
- as relações interpessoais do borderline são intensas e instáveis, geralmente os sentimentos oscilam entre idealização e desvalorização das pessoas.
- há perturbação da identidade, ou seja, uma instabilidade persistente da auto-imagem ou do sentimento em relação a si.
- o comportamento impulsivo é freqüente: excesso de sexo, compulsão por compras, abuso de álcool, drogas, etc. Nota-se que esses comportamentos impulsivos podem colocar o indivíduo em situações de vulnerabilidade e risco constante.
- idéias, comportamentos ou ameaças suicidas, comportamento automutilante. Nota-se que esses comportamentos, muitas vezes, refletem “uma oferta” ao outro, onde o indivíduo faz as ameaças na expectativa de obter a atenção e o cuidado do outro.
- instabilidade afetiva (momentos de intenso ódio/amor, bom humor/raiva e agressividade).
- sentimento crônico de vazio.
- episódios de raiva intensa ou dificuldade de se controlar.
- ideação paranóide transitória reativa ao stress ou sintomas dissociativos graves.
De acordo com a minha opinião como psicanalista, é impossível não comprar o atual borderline do séc. XXI com as histéricas de Freud do final do séc. XIX. E confesso que já me deixei enganar em relação a um diagnóstico recentemente. No entanto, as histéricas tratadas por Freud refletiam claramente os sintomas físicos da histeria (paralisias, cegueira, etc.) e o borderline refletem maiores danos quanto à funcionalidade do eu.
Você conhece um borderline? Já se relacionou ou teve contato com alguém que tivesse tais características? O indivíduo borderline seria um produto do meio social moderno no qual vivemos? Vivemos numa sociedade democrática, porém extremamente individualista, onde a intolerância predomina e evidencia o narcisismo das pequenas diferenças. Além disso, o ser humano atual não consegue lidar com o abandono, solidão e com a condição da falta. A psicanálise se apóia na idéia de que somos incompletos e que viveremos o abandono constantemente durante nossas vidas, mas há uma tendência atual á negação do abandono, a busca pela completude e ao gozo absoluto. Assim, o borderline procura, na sociedade moderna e individualista, um apoio, um acolhimento que está cada vez mais difícil de ser encontrado. A necessidade de apoio proveniente do outro é constante e se traduz em comportamentos obsessivos, agressivos e invasivos. O resultado não poderia ser mais devastador: o borderline afasta o outro e sofre cada vez mais com sentimento de vazio e desamparo.
Andre Green (1986) comenta que esses pacientes expressam uma intensa angústia de separação: não suportam frustrações, términos, e isso reflete um luto interminável ou não elaborado. Esse autor insere também a angústia de intrusão, e fala dos limites entre o ego e o objeto, no qual não basta para o borderline que o objeto esteja presente, mesmo com a presença do objeto há angústia de separação. Não é possível separar a angústia de separação da angústia de castração, nem a angústia de intrusão da angústia de penetração. A angústia de perda é entendida como perda de uma parte ou perda do todo, e a angústia de intrusão, de ameaça para a identidade, seja de uma parte, seja do todo.
Sem dúvida, o borderline reflete uma intensa fragilidade do ego. O quadro reflete auto-percepções contraditórias, comportamentos empobrecidos e infantis. Na relação terapêutica o sentimento de vazio crônico transparece na incapacidade de mostrar-se, de falar sobre o próprio eu e impossibilidade de relatar relações interpessoais significativas. Os mecanismos de defesa desses pacientes refletem uma estrutura bem primitiva:
- Idealização primitiva: o borderline geralmente exagera ao ver os objetos externos como bons, excluindo falhas e não tolerando imperfeições. Por outro lado, esses indivíduos (quando frustrados) desvalorizam o outro, podendo chegar a ter uma percepção persecutória em relação ao outro.
- Identificação projetiva: é o ato de visualizar semelhanças e começar a projetar-se no outro. Pode também haver a necessidade de controlar o outro.
- Denegação: o borderline tem consciência de que seus pensamentos, sentimentos, emoções e percepções são opostos ao que ele expressa, mas isso não influencia seu estado psíquico atual. É normal o indivíduo declarar-se completo, feliz e realizado e, no entanto, ter consciência do vazio que lhe constitui.
- Onipotência e desvalorização: reflete-se por um ego inflado, mas isso se relaciona com a percepção que possuem do outro, incluindo a projeção de aspectos desvalorizados no próprio self.
O prognóstico de um paciente borderline é algo que deve ser analisado com cuidado. Não é possível falar de um progresso sem contar com outros aspectos da personalidade do sujeito. A condição de uma “fraqueza” do ego pode estar acompanhada de outros fatores, o superego comumente reflete um sistema de valores imaturos, características anti-sociais e exigências morais contraditórias.
Kernberg (apud Gabbard, 1998), relata que o paciente borderline conseguiu atravessar a fase simbiótica do Complexo de Édipo, ou seja, o eu e objeto foram diferenciados, porém, ocorre uma fixação na fase de separação-individuação. Ainda de acordo com Kernberg, o paciente borderline revive constantemente uma crise infantil, evidenciando o medo de ser abandonado, não tolerando e sofrendo demasiadamente com a solidão.
Com um narcisismo mal estabelecido e frágil, a análise torna-se um processo de grande importância e ajuda para esses pacientes. A organização limítrofe reflete um ego ainda não estruturado, que conseqüentemente, não resiste às frustrações. O funcionamento psíquico desses indivíduos conta, também, com traços paranóicos para afastar pessoas que podem frustrá-los. A depressão reflete a constante angústia de perda do objeto.
Minhas constantes dúvidas ao relacionar a personalidade borderline à histeria ocorrem devido ao fato de que o borderline manifesta extrema necessidade de afeto e são sedutores. Trata-se de um jogo envolvente, pois como possuem dificuldades para se envolverem profundamente com outras pessoas, os borderlines tornam-se disponíveis e adaptativos a qualquer momento. São sujeitos que buscam fazer o bem para conservar a presença do objeto, e o fracasso não lhes gera culpa e sim vergonha por se projetarem nos outros. São pacientes que exigem relacionamentos que sobrecarregam ou isolam os demais. Por medo da solidão, costumam a revelar intenções suicidas. A insegurança é uma constante, e as relações interpessoais são intensas e instáveis.
Acredito que a utilização de medicamentos é extremamente eficaz quando associada ao processo analítico. Normalmente são utilizados antidepressivos e baixas doses de antipsicóticos. Porém, não é adequado enquadrar pacientes em sintomas e medicá-los, é necessário compreender o funcionamento psicodinâmico de cada sujeito, levando em consideração a singularidade de cada um.
A relação analítica procura, num primeiro momento, acolher esse paciente, propiciando um setting adequado para que ele possa resgatar sua auto-estima, trabalhar o desenvolvimento do ego e construir um simbolismo (que lhe falta). Acredito que os ganhos podem surgir com um trabalho que procure construir uma subjetividade mais estruturada e forte. O objetivo é que esse paciente torne-se “sujeito dele mesmo”, com um ego forte, que consiga controlar sua impulsividade e consiga tolerar possíveis frustrações e também a solidão.
Para encerrar esse primeiro post, eu não poderia ser injusta com meu autor preferido, grande mestre e pensador. Freud nunca falou diretamente sobre o paciente borderline, mas reconheceu que poderiam existir outras formas de organização psíquica. E admitir essas inúmeras possibilidades de organização, me faz refletir sobre a beleza da mente humana, que nos faz pensar e ir de encontro ao inesperado. Freud (1932) declara: “Ao pensar nessa divisão da personalidade em um ego, um superego e um id, naturalmente, os senhores não terão imaginado fronteiras nítidas como as fronteiras artificiais delineadas na geografia política. Não podemos fazer justiça às características da mente por esquemas lineares como as de um desenho ou de uma pintura primitiva, mas de preferência por meio de áreas coloridas fundindo-se umas com as outras, segundo as apresentam artistas modernos. Depois de termos feito a separação, devemos permitir que novamente se misture, conjuntamente, o que havíamos separado. É altamente provável que o desenvolvimento dessas divisões esteja sujeito a grandes variações em diferentes indivíduos; é possível que, no decurso do funcionamento real, elas possam mudar e passar por uma fase temporária de involução (p.83)”.
